POLITEKNIK "HARAPAN BERSAMA"
Sekretariat : Kampus I : Jl. Mataram No. 9 Belakang Terminal Tegal Telp.(0283)352000
Kampus II : Jl. Dewi Sartika No.71 Tegal, Telp.(0283)350567
 
FORMULIR PENDAFTARAN
HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK
No. Pendaftaran
A. IDENTITAS PRIBADI
N a m a
:
Jenis Kelamin
:
 L / P
Tempat / Tgl. Lahir
:
 , Tanggal : Bulan : Tahun :
Alamat Sekarang
:
   
RT
RW.
 No.
Telp./HP :
    Kota / Kabupaten
Email :
    Propinsi
Agama
:
 1.Islam 2.Protestan 3.Katholik 4.Budha 5.Hindu 6.Lainnya
Status Sipil
:
 1.Belum Kawin 2.Kawin 3.Janda 4.Duda
Kewarganegaraan
:
 1.WNI 2.WNA 3.WNI Keturunan
B. LATAR BELAKANG & STATUS PENDIDIKAN
1. Asal SMTA
:
2. Jurusan
:
3. Tahun Lulus
:
 Nilai Kelulusan
4. Status SMTA
:
 1.Negeri 2.Swasta
C. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1. Nama Lengkap
 :
2. Pekerjaan
 :
3. Alamat Sekarang
 :
   
RT.
RW.
 No. Telp./HP
    Kota/Kabupaten
    Propinsi
D. PROGRAM STUDI DAN JENJANG PROGRAM
 
1. Kebidanan (D-3) 2. Farmasi (D-3) 3. Komputer (D-3) 4. Akuntanasi (D-3)
5. Elektro (D-3) 6. Mesin (D-3)
 
1. Reguler 2. Karyawan 3. Konversi